Formulaire de demande de Narcan scolaire – Département de la santé du comté de Snohomish

Admissibilité: Tous les districts scolaires situés dans le comté de Snohomish peuvent demander une unité (deux doses) de spray nasal Narcan pour chacun de leurs collèges et lycées.

Des instructions: Veuillez inclure toutes les écoles auxquelles vous distribuerez Narcan dans une seule demande. Vous recevrez votre ou vos unités par la poste à l'adresse indiquée sur ce formulaire. Si le personnel de votre école a besoin de formation ou de matériel pédagogique pour les élèves, veuillez l'indiquer ci-dessous. Si une unité est administrée, veuillez envoyer un e-mail à opioids@snohd.org pour signaler l'utilisation et demander un remplacement. Veuillez nous contacter lorsque votre unité est dans les trois mois suivant sa date d'expiration.

Veuillez contacter opioids@snohd.org pour toute question concernant la distribution de Narcan.

Formulaire de demande de Narcan scolaire - Département de la santé du comté de Snohomish

District scolaire *

Arlington
Darrington
Edmonds
Everett
Chutes de granit
Indice
Lac Stevens
Lakewood
Marysville
Monroe
Mukilteo
La côte Nord
Snohomisme
Stanwood Camano
Sultan
Autre

Si autre merci de préciser

École(s) bénéficiaire(s) *

Adresse postale *

Adresse ligne 1

Adresse ligne 2

Ville

État

Code postal

Nom du contact principal *

Prénom

Nom

E-mail du contact principal *

Numéro de téléphone du contact principal *

Avez-vous besoin d'une formation sur les surdoses/la consommation de substances pour votre personnel ? Si c'est un besoin, veuillez fournir toute demande de sujet spécifique, le public nécessitant une formation (infirmières scolaires, enseignants, administrateurs, personnel de soutien, etc.), le nombre de participants attendus, une préférence pour un virtuel, hybride ou en personne formation, et l'heure de la journée préférée pour une formation. Si cette information n'est pas disponible actuellement, veuillez l'indiquer ci-dessous.

Avez-vous besoin de matériel pédagogique pour votre ou vos écoles, comme des affiches ou des guides de ressources de poche ? Si oui, veuillez décrire vos besoins ci-dessous.

Des demandes ou des questions supplémentaires ?

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Site mis à jour - 3 novembre 2023

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