Report Use of Narcan/ Naloxone - Snohomish Overdose Prevention

تاريخ الجرعة الزائدة (أو عند تناولها)

كم عدد الجرعات التي تم استخدامها؟

الجنس المستفيد من النالوكسون

عمر المستفيد من النالوكسون

Naloxone Recipient Race / العرق

الرمز البريدي للجرعة الزائدة

نوع الموقع

إذا اخترت غير ذلك ، يرجى التحديد هنا. يرجى أيضًا إضافة أي معلومات أخرى تريد إضافتها لنوع الموقع هنا.

اسمك

بريدك الالكتروني

من الذي أدار النالوكسون؟

إذا اخترت غير ذلك ، يرجى التحديد هنا.

من أين حصلت على مجموعة Naloxone؟

إذا اخترت صيدلية أو غيرها ، يرجى التحديد هنا.

اتفاقية تنظيم حماية البيانات العامة

أوافق على الاتصال بي في مقاطعة سنوهوميش الصحية ومقاطعة سنوهوميش بخصوص أسئلة المتابعة ، ومشاركة المعلومات غير المحددة للهوية مع شركائها وعامة الناس.

كلمة التحقق

=

أبلغ عن استخدام ناركان / نالوكسون