Report Use of Naloxone or Narcan - Snohomish Overdose Prevention

កាលបរិច្ឆេទនៃការប្រើជ្រុល (ឬពេលគ្រប់គ្រង) *

ព័ត៌មានអ្នកជំងឺ (ប្រសិនបើដឹង)

ឈ្មោះអ្នកជំងឺ

អាយុអ្នកជំងឺ

ពូជអ្នកជម្ងឺ/ពូជសាសន៍

ទីតាំងប្រើថ្នាំជ្រុល (អាសយដ្ឋាន ឬផ្លូវបំបែក)

ប្រភេទនៃទីតាំង

ព័ត៌មានផ្សេងទៀត - ឈ្មោះរបស់អ្នក។

អ៊ីមែលរបស់អ្នក *

ទំនាក់ទំនងរបស់អ្នកជាមួយអ្នកជំងឺ

តើអ្នកទទួលបានកញ្ចប់ Naloxone នៅឯណា?

កិច្ចព្រមព្រៀងបទប្បញ្ញត្តិការពារទិន្នន័យទូទៅ *

ខ្ញុំយល់ព្រមឱ្យមណ្ឌលសុខភាព Snohomish និងខោនធី Snohomish ទាក់ទងមកខ្ញុំជាមួយនឹងសំណួរតាមដាន និងចែករំលែកព័ត៌មានដែលមិនអាចកំណត់អត្តសញ្ញាណជាមួយដៃគូរបស់ខ្លួន និងសាធារណៈជនទូទៅ។

Captcha *

=

រាយការណ៍ពីការប្រើប្រាស់ Naloxone ឬ Narcan