Report Use of Naloxone or Narcan - Snohomish Overdose Prevention

ਓਵਰਡੋਜ਼ ਦੀ ਮਿਤੀ (ਜਾਂ ਜਦੋਂ ਪ੍ਰਬੰਧਿਤ ਕੀਤਾ ਜਾਂਦਾ ਹੈ) *

ਮਰੀਜ਼ ਦੀ ਜਾਣਕਾਰੀ (ਜੇ ਪਤਾ ਹੋਵੇ)

ਮਰੀਜ਼ ਦਾ ਨਾਮ

ਮਰੀਜ਼ ਦੀ ਉਮਰ

ਮਰੀਜ਼ ਦੀ ਨਸਲ/ਜਾਤ

ਓਵਰਡੋਜ਼ ਦਾ ਸਥਾਨ (ਪਤਾ ਜਾਂ ਕਰਾਸ ਸਟ੍ਰੀਟ)

ਸਥਾਨ ਦੀ ਕਿਸਮ

ਹੋਰ ਜਾਣਕਾਰੀ - ਤੁਹਾਡਾ ਨਾਮ

ਤੁਹਾਡਾ ਈਮੇਲ *

ਮਰੀਜ਼ ਨਾਲ ਤੁਹਾਡਾ ਰਿਸ਼ਤਾ

ਤੁਹਾਨੂੰ ਨਲੋਕਸੋਨ ਕਿੱਟ ਕਿੱਥੋਂ ਮਿਲੀ?

ਜਨਰਲ ਡਾਟਾ ਪ੍ਰੋਟੈਕਸ਼ਨ ਰੈਗੂਲੇਸ਼ਨ ਇਕਰਾਰਨਾਮਾ *

ਮੈਂ Snohomish ਹੈਲਥ ਡਿਸਟ੍ਰਿਕਟ ਅਤੇ Snohomish County ਨੂੰ ਫਾਲੋ-ਅੱਪ ਸਵਾਲਾਂ ਦੇ ਨਾਲ ਮੇਰੇ ਨਾਲ ਸੰਪਰਕ ਕਰਨ, ਅਤੇ ਇਸਦੇ ਭਾਈਵਾਲਾਂ ਅਤੇ ਆਮ ਲੋਕਾਂ ਨਾਲ ਗੈਰ-ਪਛਾਣਯੋਗ ਜਾਣਕਾਰੀ ਸਾਂਝੀ ਕਰਨ ਲਈ ਸਹਿਮਤੀ ਦਿੰਦਾ ਹਾਂ।

ਕੈਪਚਾ *

=

ਨਲੋਕਸੋਨ ਜਾਂ ਨਾਰਕੈਨ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਦੀ ਰਿਪੋਰਟ ਕਰੋ