Report Use of Narcan/ Naloxone - Snohomish Overdose Prevention

Fecha de la sobredosis (o cuándo se administró) *

¿Cuántas dosis se utilizaron? *

Género del receptor de naloxona

Edad del receptor de naloxona

Raza/grupo étnico del receptor de naloxona

Código postal de la sobredosis

Tipo de ubicación

Si seleccionó otro, especifique aquí. Agregue también cualquier otra información que desee agregar para el tipo de ubicación aquí.

Su nombre

Tu correo electrónico *

¿Quién administró la naloxona? *

Si seleccionó otro, especifique aquí.

¿Dónde consiguió el kit de naloxona? *

Si seleccionó farmacia u otra, por favor especifique aquí.

Acuerdo Reglamento General de Protección de Datos *

Doy mi consentimiento para que el Distrito de Salud de Snohomish y el Condado de Snohomish se comuniquen conmigo con preguntas de seguimiento y compartan información no identificable con sus socios y el público en general.

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