Report Use of Naloxone or Narcan - Snohomish Overdose Prevention

วันที่ให้ยาเกินขนาด (หรือเมื่อได้รับการจัดการ) *

ข้อมูลผู้ป่วย (ถ้าทราบ)

ชื่อผู้ป่วย

อายุผู้ป่วย

เชื้อชาติ/ชาติพันธุ์ของผู้ป่วย

ตำแหน่งของยาเกินขนาด (ที่อยู่หรือทางแยก)

ประเภทที่ตั้ง

ข้อมูลอื่นๆ - ชื่อของคุณ

อีเมลของคุณ *

ความสัมพันธ์ของคุณกับผู้ป่วย

คุณได้รับชุด Naloxone ที่ไหน?

ข้อตกลงว่าด้วยการคุ้มครองข้อมูลทั่วไป *

ฉันยินยอมให้เขตสุขภาพสโนโฮมิชและเทศมณฑลสโนโฮมิชติดต่อฉันด้วยคำถามติดตามผล และแบ่งปันข้อมูลที่ไม่สามารถระบุตัวตนได้กับพันธมิตรและประชาชนทั่วไป

Captcha *

=

รายงานการใช้ Naloxone หรือ Narcan