Report Use of Narcan/ Naloxone - Snohomish Overdose Prevention

ओवरडोज की तिथि (या जब प्रशासित) *

कितनी खुराक का इस्तेमाल किया गया था? *

नालोक्सोन प्राप्तकर्ता लिंग

नालोक्सोन प्राप्तकर्ता आयु

नालोक्सोन प्राप्तकर्ता जाति/जातीयता

ओवरडोज का ज़िप कोड

स्थान का प्रकार

यदि आपने अन्य का चयन किया है, तो कृपया यहां निर्दिष्ट करें। कृपया कोई अन्य जानकारी भी जोड़ें जिसे आप यहां स्थान प्रकार के लिए जोड़ना चाहते हैं।

तुम्हारा नाम

आपका ईमेल *

नालोक्सोन का प्रशासन किसने किया? *

यदि आपने अन्य का चयन किया है, तो कृपया यहां निर्दिष्ट करें।

आपको नालोक्सोन किट कहाँ से मिली? *

यदि आपने फार्मेसी या अन्य का चयन किया है, तो कृपया यहां निर्दिष्ट करें।

सामान्य डेटा संरक्षण विनियमन समझौता *

मैं स्नोहोमिश हेल्थ डिस्ट्रिक्ट और स्नोहोमिश काउंटी को फॉलो-अप प्रश्नों के साथ मुझसे संपर्क करने और अपने भागीदारों और आम जनता के साथ गैर-पहचान योग्य जानकारी साझा करने की सहमति देता हूं।

कॅप्चा *

=

नारकन / नालोक्सोन के उपयोग की रिपोर्ट करें