Report Use of Naloxone or Narcan - Snohomish Overdose Prevention

ओवरडोज की तिथि (या जब प्रशासित) *

रोगी की जानकारी (यदि ज्ञात हो)

रोगी का नाम

रोगी की आयु

रोगी जाति/जातीयता

ओवरडोज का स्थान (पता या क्रॉस स्ट्रीट)

स्थान का प्रकार

अन्य जानकारी - आपका नाम

आपका ईमेल *

रोगी से आपका रिश्ता

आपको नालोक्सोन किट कहाँ से मिली?

सामान्य डेटा संरक्षण विनियमन समझौता *

मैं स्नोहोमिश हेल्थ डिस्ट्रिक्ट और स्नोहोमिश काउंटी को फॉलो-अप प्रश्नों के साथ मुझसे संपर्क करने और अपने भागीदारों और आम जनता के साथ गैर-पहचान योग्य जानकारी साझा करने की सहमति देता हूं।

कॅप्चा *

=

नालोक्सोन या नारकन के उपयोग की रिपोर्ट करें