Report Use of Narcan/ Naloxone - Snohomish Overdose Prevention

Дата передозировки (или при приеме) *

Сколько доз использовали? *

Пол получателя налоксона

Возраст получателя налоксона

Раса/этническая принадлежность получателя налоксона

Почтовый индекс передозировки

Тип местоположения

Если вы выбрали другое, укажите здесь. Пожалуйста, также добавьте любую другую информацию, которую вы хотите добавить для типа местоположения здесь.

Ваше имя

Ваш адрес электронной почты *

Кто вводил налоксон? *

Если вы выбрали другое, укажите здесь.

Где вы взяли набор налоксона? *

Если вы выбрали аптеку или другое, пожалуйста, укажите здесь.

Общее соглашение о защите данных *

Я даю согласие на то, чтобы Медицинский округ Снохомиш и округ Снохомиш связывались со мной с дополнительными вопросами и предоставляли информацию, не позволяющую установить личность, своим партнерам и широкой общественности.

Капча *

=

Сообщить об использовании наркана/налоксона