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ナルカン/ナロキソンの使用を報告する

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ナロキソンを使用した場合は、できる限りフォームに記入してください.

過剰摂取の日付（または投与されたとき） *

何回服用しましたか？ *

ナロキソン受容者の性別

ナロキソン投与年齢

ナロキソン受容者の人種/民族

過剰摂取の郵便番号

場所の種類

自分の住居
他の誰かの住居
公共の場所（公園、レストラン、通り、駐車場など）
ビジネス/コミュニティ組織
野営地
車両
その他（説明してください）

その他を選択された方はこちらにご記入ください。場所の種類に追加したいその他の情報もここに追加してください。

あなたの名前

あなたのEメール *

ナロキソンを投与したのは誰ですか? *

配偶者
親
兄弟姉妹
他の家族
友達
同僚
コミュニティメンバー
学校の先生/コーチ
学校の看護師
学校管理者
他の

その他を選択された方はこちらにご記入ください。

ナロキソンキットはどこで入手しましたか？ *

スノホミッシュヘルスディストリクト
薬局（どこに記入してください）
プロバイダー
病院
シリンジ交換
友人または家族
他の

薬局・その他を選択された方はこちらにご記入ください。

一般データ保護規則契約 *

私は、スノホミッシュ保健地区とスノホミッシュ郡がフォローアップの質問で私に連絡し、そのパートナーや一般の人々と身元不明の情報を共有することに同意します。

キャプチャ *

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