Повідомити про використання наркану/налоксону

Будь ласка, заповніть форму якнайкраще, якщо використовувався налоксон.

Будь ласка, увімкніть JavaScript у своєму браузері, щоб заповнити цю форму.

Дата передозування (або при введенні) *

Скільки доз було використано? *

Стать отримувача налоксону

Вік отримувача налоксону

Раса/етнічна приналежність отримувача налоксону

Поштовий індекс передозування

Тип розташування

Якщо ви обрали інше, вкажіть тут. Будь ласка, також додайте будь-яку іншу інформацію, яку ви хочете додати для типу розташування тут.

Твоє ім'я

Ваша електронна адреса *

Хто вводив налоксон? *

Якщо ви обрали інше, вкажіть тут.

Де ви взяли комплект налоксону? *

Якщо ви обрали аптеку чи інше, вкажіть тут.

Загальна угода про регулювання захисту даних *

Я даю згоду на те, щоб округ охорони здоров’я Снохоміш та округ Снохоміш зв’язувалися зі мною з подальшими запитаннями та повідомляли не ідентифікаційну інформацію своїм партнерам та широкому загалу.

Капча *

Коментар

Оновлено сайт – 27 травня 2025 р.

Запобігання передозування Snohomish. Сайт належить департаменту охорони здоров'я округу Снохоміш.