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报告使用 Narcan/纳洛酮

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使用纳洛酮后，请尽您所能填写表格。

过量服用日期（或服用时） *

用了多少剂？ *

纳洛酮接受者性别

纳洛酮接受者年龄

纳洛酮接受者种族/民族

过量的邮政编码

位置类型

自己的住所
别人的住处
公共场所（公园、餐厅、街道、停车场等）
商业/社区组织
营地
车辆
其他（请说明）

如果您选择了其他，请在此处指定。还请在此处添加您要为位置类型添加的任何其他信息。

你的名字

你的邮件 *

谁给了纳洛酮？ *

伴侣
家长
兄弟
其他家庭
朋友
同事
社区成员
学校老师/教练
学校护士
学校管理员
其他

如果您选择了其他，请在此处指定。

你从哪里得到纳洛酮试剂盒？ *

斯诺霍米什卫生区
药房（请注明在哪里）
提供者
医院
注射器更换
朋友或家人
其他

如果您选择药房或其他，请在此处指定。

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我同意让斯诺霍米什卫生区和斯诺霍米什县与我联系以解决后续问题，并与其合作伙伴和公众分享不可识别的信息。

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网站更新 - 2023 年 11 月 3 日

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