Report Use of Narcan/ Naloxone - Snohomish Overdose Prevention

Дата передозування (або при введенні) *

Скільки доз було використано? *

Стать отримувача налоксону

Вік отримувача налоксону

Раса/етнічна приналежність отримувача налоксону

Поштовий індекс передозування

Тип розташування

Якщо ви обрали інше, вкажіть тут. Будь ласка, також додайте будь-яку іншу інформацію, яку ви хочете додати для типу розташування тут.

Твоє ім'я

Ваша електронна адреса *

Хто вводив налоксон? *

Якщо ви обрали інше, вкажіть тут.

Де ви взяли комплект налоксону? *

Якщо ви обрали аптеку чи інше, вкажіть тут.

Загальна угода про регулювання захисту даних *

Я даю згоду на те, щоб округ охорони здоров’я Снохоміш та округ Снохоміш зв’язувалися зі мною з подальшими запитаннями та повідомляли не ідентифікаційну інформацію своїм партнерам та широкому загалу.

Капча *

10 + 4 =

Повідомити про використання наркану/налоксону