Перейти до змісту

Головне меню

вчитися
Бути втягнутим
Знайдіть довідку
Завантажити матеріали
Інформаційна панель даних

Повідомити про використання наркану/налоксону

Повідомити про використання наркану/налоксону

Будь ласка, заповніть форму якнайкраще, якщо використовувався налоксон.

Дата передозування (або при введенні) *

Скільки доз було використано? *

Стать отримувача налоксону

Вік отримувача налоксону

Раса/етнічна приналежність отримувача налоксону

Поштовий індекс передозування

Тип розташування

Власна резиденція
Чужа резиденція
Громадське місце (парк, ресторан, вулиця, стоянка тощо)
Бізнес/громадська організація
Табір
Транспортний засіб
Інше (поясніть, будь ласка)

Якщо ви обрали інше, вкажіть тут. Будь ласка, також додайте будь-яку іншу інформацію, яку ви хочете додати для типу розташування тут.

Твоє ім'я

Ваша електронна адреса *

Хто вводив налоксон? *

Дружина
Батько
рідний брат
Інша родина
Друг
Співробітник
Учасник спільноти
Шкільний вчитель/тренер
Шкільна медсестра
Адміністратор школи
Інший

Якщо ви обрали інше, вкажіть тут.

Де ви взяли комплект налоксону? *

Оздоровчий район Снохоміш
Аптека (вкажіть, будь ласка, де)
Постачальник
Лікарня
Обмін шприців
Друг або член сім'ї
Інший

Якщо ви обрали аптеку чи інше, вкажіть тут.

Загальна угода про регулювання захисту даних *

Я даю згоду на те, щоб округ охорони здоров’я Снохоміш та округ Снохоміш зв’язувалися зі мною з подальшими запитаннями та повідомляли не ідентифікаційну інформацію своїм партнерам та широкому загалу.

Капча *

=

Коментар

ЗНАЙДІТЬ ЛІКУВАННЯ АБО ПІДТРИМКУ

Сайт оновлено - 3 листопада 2023 р

Заява про доступність. Карта сайту.

Запобігання передозування Snohomish. Сайт належить департаменту охорони здоров'я округу Снохоміш.

Дизайн сайту Супер зарядний маркетинг

Ukrainian

Lao