Signaler l'utilisation de Narcan/ Naloxone

Veuillez remplir le formulaire au mieux de vos capacités lorsque la naloxone a été utilisée.

Date du surdosage (ou date d'administration) *

Combien de doses ont été utilisées ? *

Sexe du receveur de naloxone

Âge du receveur de naloxone

Race/Ethnie du receveur de naloxone

Code postal du surdosage

Type d'emplacement

Propre résidence
Résidence de quelqu'un d'autre
Lieu public (parc, restaurant, rue, stationnement, etc.)
Entreprise/organisation communautaire
Campement
Véhicule
Autre (veuillez expliquer)

Si vous avez sélectionné autre, veuillez le préciser ici. Veuillez également ajouter ici toute autre information que vous souhaitez ajouter pour le type d'emplacement.

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Qui a administré la naloxone ? *

Conjoint
Parent
Frère et sœur
Autre famille
Ami
Collaborateur
Membre de la communauté
Professeur d'école / Entraîneur
Infirmière d'école
Administrateur scolaire
Autre

Si vous avez sélectionné autre, veuillez le préciser ici.

Où avez-vous obtenu le kit de naloxone ? *

District de santé de Snohomish
Pharmacie (veuillez indiquer où)
Fournisseur
Hôpital
Échange de seringues
Ami ou membre de la famille
Autre

Si vous avez sélectionné pharmacie ou autre, veuillez le préciser ici.

Contrat de règlement général sur la protection des données *

Je consens à ce que le district sanitaire de Snohomish et le comté de Snohomish me contactent pour des questions de suivi et partagent des informations non identifiables avec leurs partenaires et le grand public.

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Site mis à jour - 3 novembre 2023

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