Report Use of Narcan/ Naloxone - Snohomish Overdose Prevention

កាលបរិច្ឆេទនៃការប្រើជ្រុល (ឬពេលគ្រប់គ្រង) *

តើបានប្រើប៉ុន្មានដូស? *

ភេទអ្នកទទួល Naloxone

អាយុអ្នកទទួល Naloxone

ជាតិសាសន៍/ពូជសាសន៍របស់អ្នកទទួល Naloxone

លេខកូដប្រៃសណីយ៍នៃការប្រើជ្រុល

ប្រភេទនៃទីតាំង

ប្រសិនបើអ្នកជ្រើសរើសផ្សេងទៀត សូមបញ្ជាក់នៅទីនេះ។ សូមបន្ថែមព័ត៌មានផ្សេងទៀតដែលអ្នកចង់បន្ថែមសម្រាប់ប្រភេទទីតាំងនៅទីនេះ។

ឈ្មោះរបស់អ្នក

អ៊ីមែលរបស់អ្នក *

តើនរណាជាអ្នកគ្រប់គ្រង naloxone? *

ប្រសិនបើអ្នកជ្រើសរើសផ្សេងទៀត សូមបញ្ជាក់នៅទីនេះ។

តើអ្នកទទួលបានកញ្ចប់ Naloxone នៅឯណា? *

ប្រសិនបើអ្នកជ្រើសរើសឱសថស្ថាន ឬផ្សេងទៀត សូមបញ្ជាក់នៅទីនេះ។

កិច្ចព្រមព្រៀងបទប្បញ្ញត្តិការពារទិន្នន័យទូទៅ *

ខ្ញុំយល់ព្រមឱ្យមណ្ឌលសុខភាព Snohomish និងខោនធី Snohomish ទាក់ទងមកខ្ញុំជាមួយនឹងសំណួរតាមដាន និងចែករំលែកព័ត៌មានដែលមិនអាចកំណត់អត្តសញ្ញាណជាមួយដៃគូរបស់ខ្លួន និងសាធារណៈជនទូទៅ។

Captcha *

7 * 13 =

រាយការណ៍អំពីការប្រើប្រាស់ Narcan/Naloxone