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Narcan/Naloxone 사용 보고

Narcan/Naloxone 사용 보고

날록손이 사용되었을 때 가능한 한 양식을 작성하십시오.

과량투여일(또는 투여시) *

얼마나 많은 용량이 사용되었습니까? *

날록손 수혜자 성별

날록손 복용 연령

날록손 수혜자 인종/민족

과다복용 우편번호

위치 유형

자신의 레지던스
다른 사람의 거주지
공공장소(공원, 식당, 거리, 주차장 등)
비즈니스/커뮤니티 조직
야영지
차량
기타(설명해주세요)

기타를 선택한 경우 여기에 지정하십시오. 여기에 위치 유형에 대해 추가하려는 다른 정보도 추가하십시오.

당신의 이름

귀하의 이메일 *

누가 날록손을 투여했습니까? *

배우자
부모의
형제자매
다른 가족
친구
동료
커뮤니티 회원
학교 교사/코치
학교 간호사
학교 행정관
다른

기타를 선택한 경우 여기에 지정하십시오.

날록손 키트는 어디서 구했습니까? *

스노호미시 보건 지구
약국(어디를 표시해 주세요)
공급자
병원
주사기 교환
친구 또는 가족
다른

약국 또는 기타를 선택한 경우 여기에 지정하십시오.

일반 데이터 보호 규정 계약 *

본인은 Snohomish Health District 및 Snohomish County에서 후속 질문에 대해 저에게 연락하도록 하고 해당 파트너 및 일반 대중과 식별할 수 없는 정보를 공유하는 데 동의합니다.

보안문자 *

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사이트 업데이트됨 - 2023년 11월 3일

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