Report Use of Narcan/ Naloxone - Snohomish Overdose Prevention

ວັນທີຂອງການໃຊ້ຢາເກີນຂະໜາດ (ຫຼືເມື່ອບໍລິຫານ) *

ໄດ້ໃຊ້ຢາຫຼາຍປານໃດ? *

ເພດຜູ້ຮັບ Naloxone

ອາຍຸຜູ້ຮັບ Naloxone

ເຊື້ອຊາດ/ຊົນເຜົ່າຜູ້ຮັບ Naloxone

ລະຫັດໄປສະນີຂອງຢາເກີນ

ປະເພດຂອງສະຖານທີ່

ຖ້າທ່ານເລືອກອັນອື່ນ, ກະລຸນາລະບຸບ່ອນນີ້. ກະລຸນາເພີ່ມຂໍ້ມູນອື່ນໆທີ່ທ່ານຕ້ອງການທີ່ຈະເພີ່ມສໍາລັບປະເພດສະຖານທີ່ທີ່ນີ້.

ຊື່ຂອງເຈົ້າ

ອີເມວຂອງເຈົ້າ *

ໃຜເປັນຜູ້ບໍລິຫານ naloxone? *

ຖ້າທ່ານເລືອກອັນອື່ນ, ກະລຸນາລະບຸບ່ອນນີ້.

ເຈົ້າໄດ້ຮັບຊຸດ Naloxone ຢູ່ໃສ? *

ຖ້າທ່ານເລືອກຮ້ານຂາຍຢາ ຫຼືບ່ອນອື່ນ, ກະລຸນາລະບຸບ່ອນນີ້.

ຂໍ້ຕົກລົງກົດລະບຽບການປົກປ້ອງຂໍ້ມູນທົ່ວໄປ *

ຂ້ອຍຍິນຍອມທີ່ຈະໃຫ້ເມືອງ Snohomish Health ແລະ Snohomish County ຕິດຕໍ່ຂ້ອຍດ້ວຍຄໍາຖາມຕິດຕາມ, ແລະແບ່ງປັນຂໍ້ມູນທີ່ບໍ່ມີຕົວຕົນກັບຄູ່ຮ່ວມງານແລະປະຊາຊົນທົ່ວໄປ.

Captcha *

13 + 1 =

ລາຍງານການໃຊ້ Narcan/ Naloxone