перейти к содержанию

Главное меню

Учиться
Втягиваться
Найти помощь
Скачать материалы
Панель данных

Сообщить об использовании наркана/налоксона

Сообщить об использовании наркана/налоксона

Пожалуйста, заполните форму как можно лучше, если использовался налоксон.

Дата передозировки (или при приеме) *

Сколько доз использовали? *

Пол получателя налоксона

Возраст получателя налоксона

Раса/этническая принадлежность получателя налоксона

Почтовый индекс передозировки

Тип местоположения

Собственная резиденция
Чужая резиденция
Общественное место (парк, ресторан, улица, автостоянка и т. д.)
Бизнес/общественная организация
Лагерь
Транспортное средство
Другое (пожалуйста, объясните)

Если вы выбрали другое, укажите здесь. Пожалуйста, также добавьте любую другую информацию, которую вы хотите добавить для типа местоположения здесь.

Ваше имя

Ваш адрес электронной почты *

Кто вводил налоксон? *

Супруг
Родитель
Брат или сестра
Другая семья
Друг
Коллега по работе
Член сообщества
Школьный учитель / тренер
Школьная медсестра
Администратор школы
Другой

Если вы выбрали другое, укажите здесь.

Где вы взяли набор налоксона? *

Медицинский округ Снохомиш
Аптека (укажите где)
Провайдер
Больница
Обмен шприцев
Друг или член семьи
Другой

Если вы выбрали аптеку или другое, пожалуйста, укажите здесь.

Общее соглашение о защите данных *

Я даю согласие на то, чтобы Медицинский округ Снохомиш и округ Снохомиш связывались со мной с дополнительными вопросами и предоставляли информацию, не позволяющую установить личность, своим партнерам и широкой общественности.

Капча *

=

Комментарий

НАЙТИ ЛЕЧЕНИЕ ИЛИ ПОДДЕРЖКУ

Обновление сайта – 3 ноября 2023 г.

Заявление о доступности. Карта сайта.

Снохомиш: профилактика передозировки. Сайт принадлежит Департаменту здравоохранения округа Снохомиш.

Дизайн сайта Суперзарядный маркетинг

Russian

Lao