Report Use of Narcan/ Naloxone - Snohomish Overdose Prevention

ضرورت سے زیادہ مقدار کی تاریخ (یا جب زیر انتظام) *

کتنی خوراکیں استعمال کی گئیں؟ *

نالوکسون وصول کنندہ کی جنس

نالوکسون وصول کنندہ کی عمر

نالوکسون وصول کنندہ کی نسل/نسل

زیادہ مقدار کا زپ کوڈ

مقام کی قسم

اگر آپ نے دوسرے کو منتخب کیا ہے، تو براہ کرم یہاں وضاحت کریں۔ براہ کرم کوئی دوسری معلومات بھی شامل کریں جو آپ مقام کی قسم کے لیے شامل کرنا چاہتے ہیں۔

تمھارا نام

آپ کا ای میل *

نالکسون کا انتظام کس نے کیا؟ *

اگر آپ نے دوسرے کو منتخب کیا ہے، تو براہ کرم یہاں وضاحت کریں۔

آپ کو نالوکسون کٹ کہاں سے ملی؟ *

اگر آپ نے فارمیسی یا کوئی اور منتخب کیا ہے، تو براہ کرم یہاں وضاحت کریں۔

جنرل ڈیٹا پروٹیکشن ریگولیشن معاہدہ *

میں Snohomish Health District اور Snohomish County کو فالو اپ سوالات کے ساتھ مجھ سے رابطہ کرنے اور اس کے شراکت داروں اور عام لوگوں کے ساتھ ناقابل شناخت معلومات کا اشتراک کرنے کی رضامندی دیتا ہوں۔

کیپچا *

=

Narcan/Naloxone کے استعمال کی اطلاع دیں۔