Report Use of Narcan/ Naloxone - Snohomish Overdose Prevention

ਓਵਰਡੋਜ਼ ਦੀ ਮਿਤੀ (ਜਾਂ ਜਦੋਂ ਪ੍ਰਬੰਧਿਤ ਕੀਤਾ ਜਾਂਦਾ ਹੈ) *

ਕਿੰਨੀਆਂ ਖੁਰਾਕਾਂ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਕੀਤੀ ਗਈ ਸੀ? *

ਨਲੋਕਸੋਨ ਪ੍ਰਾਪਤਕਰਤਾ ਲਿੰਗ

ਨਲੋਕਸੋਨ ਪ੍ਰਾਪਤਕਰਤਾ ਦੀ ਉਮਰ

ਨਲੋਕਸੋਨ ਪ੍ਰਾਪਤਕਰਤਾ ਨਸਲ/ਜਾਤ

ਓਵਰਡੋਜ਼ ਦਾ ਜ਼ਿਪ ਕੋਡ

ਸਥਾਨ ਦੀ ਕਿਸਮ

ਜੇਕਰ ਤੁਸੀਂ ਹੋਰ ਚੁਣਿਆ ਹੈ, ਤਾਂ ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇੱਥੇ ਦੱਸੋ। ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਕੋਈ ਹੋਰ ਜਾਣਕਾਰੀ ਵੀ ਸ਼ਾਮਲ ਕਰੋ ਜੋ ਤੁਸੀਂ ਸਥਾਨ ਦੀ ਕਿਸਮ ਲਈ ਸ਼ਾਮਲ ਕਰਨਾ ਚਾਹੁੰਦੇ ਹੋ।

ਤੁਹਾਡਾ ਨਾਮ

ਤੁਹਾਡਾ ਈਮੇਲ *

ਨਲੋਕਸੋਨ ਦਾ ਪ੍ਰਬੰਧ ਕਿਸਨੇ ਕੀਤਾ? *

ਜੇਕਰ ਤੁਸੀਂ ਹੋਰ ਚੁਣਿਆ ਹੈ, ਤਾਂ ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇੱਥੇ ਦੱਸੋ।

ਤੁਹਾਨੂੰ ਨਲੋਕਸੋਨ ਕਿੱਟ ਕਿੱਥੋਂ ਮਿਲੀ? *

ਜੇਕਰ ਤੁਸੀਂ ਫਾਰਮੇਸੀ ਜਾਂ ਹੋਰ ਚੁਣਿਆ ਹੈ, ਤਾਂ ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇੱਥੇ ਦੱਸੋ।

ਜਨਰਲ ਡਾਟਾ ਪ੍ਰੋਟੈਕਸ਼ਨ ਰੈਗੂਲੇਸ਼ਨ ਇਕਰਾਰਨਾਮਾ *

ਮੈਂ Snohomish ਹੈਲਥ ਡਿਸਟ੍ਰਿਕਟ ਅਤੇ Snohomish County ਨੂੰ ਫਾਲੋ-ਅੱਪ ਸਵਾਲਾਂ ਦੇ ਨਾਲ ਮੇਰੇ ਨਾਲ ਸੰਪਰਕ ਕਰਨ, ਅਤੇ ਇਸਦੇ ਭਾਈਵਾਲਾਂ ਅਤੇ ਆਮ ਲੋਕਾਂ ਨਾਲ ਗੈਰ-ਪਛਾਣਯੋਗ ਜਾਣਕਾਰੀ ਸਾਂਝੀ ਕਰਨ ਲਈ ਸਹਿਮਤੀ ਦਿੰਦਾ ਹਾਂ।

ਕੈਪਚਾ *

15 + 7 =

Narcan/Naloxone ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਦੀ ਰਿਪੋਰਟ ਕਰੋ