Report Use of Narcan/ Naloxone - Snohomish Overdose Prevention

วันที่ให้ยาเกินขนาด (หรือเมื่อได้รับการจัดการ) *

ใช้ไปกี่โดส? *

เพศผู้รับยา Naloxone

อายุผู้รับยา Naloxone

เชื้อชาติ/เชื้อชาติของผู้รับยา Naloxone

รหัสไปรษณีย์ของยาเกินขนาด

ประเภทที่ตั้ง

หากคุณเลือกอื่นๆ โปรดระบุที่นี่ โปรดเพิ่มข้อมูลอื่นๆ ที่คุณต้องการเพิ่มสำหรับประเภทสถานที่ตั้งที่นี่

ชื่อของคุณ

อีเมลของคุณ *

ใครเป็นผู้ให้ naloxone? *

หากคุณเลือกอื่นๆ โปรดระบุที่นี่

คุณได้รับชุด Naloxone ที่ไหน? *

หากคุณเลือกร้านขายยาหรืออื่นๆ โปรดระบุที่นี่

ข้อตกลงว่าด้วยการคุ้มครองข้อมูลทั่วไป *

ฉันยินยอมให้เขตสุขภาพสโนโฮมิชและเทศมณฑลสโนโฮมิชติดต่อฉันด้วยคำถามติดตามผล และแบ่งปันข้อมูลที่ไม่สามารถระบุตัวตนได้กับพันธมิตรและประชาชนทั่วไป

Captcha *

=

รายงานการใช้ Narcan / Naloxone