Iulat ang Paggamit ng Narcan/ Naloxone

Mangyaring kumpletuhin ang form sa abot ng iyong makakaya kapag ginamit ang naloxone.

Petsa ng Overdose (o Kapag Pinangangasiwaan) *

Ilang dosis ang ginamit? *

Kasarian ng Tatanggap ng Naloxone

Edad ng Tumatanggap ng Naloxone

Lahi/Etnisidad ng Naloxone Recipient

Zip Code ng Overdose

Uri ng Lokasyon

Sariling Tirahan
Tirahan ng Iba
Pampublikong Lugar (park, restaurant, kalye, paradahan, atbp.)
Organisasyon ng negosyo/komunidad
Kampo
Sasakyan
Iba pa (pakipaliwanag)

Kung pinili mo ang iba, mangyaring tukuyin dito. Mangyaring magdagdag din ng anumang iba pang impormasyon na gusto mong idagdag para sa uri ng lokasyon dito.

Ang pangalan mo

Ang email mo *

Sino ang nagbigay ng naloxone? *

asawa
Magulang
Kapatid
Ibang Pamilya
kaibigan
Katrabaho
Miyembro ng komunidad
Guro/Coach sa Paaralan
Nars ng paaralan
Tagapangasiwa ng Paaralan
Iba pa

Kung pinili mo ang iba, mangyaring tukuyin dito.

Saan Mo Nakuha Ang Naloxone Kit? *

Snohomish Health District
Botika (Pakisaad Kung Saan)
Provider
Ospital
Palitan ng Syringe
Kaibigan o Miyembro ng Pamilya
Iba pa

Kung pinili mo ang parmasya o iba pa, mangyaring tukuyin dito.

Pangkalahatang Kasunduan sa Regulasyon sa Proteksyon ng Data *

Pumapayag akong makipag-ugnayan sa akin ang Snohomish Health District at Snohomish County para sa mga follow-up na tanong, at magbahagi ng hindi makikilalang impormasyon sa mga kasosyo nito at sa pangkalahatang publiko.

Captcha *

Telepono

HANAPIN ANG PAGGAgamot O SUPORTA

Na-update ang Site - Nobyembre 3, 2023

Pahayag ng Accessibility. Sitemap.

Pag-iwas sa Overdose ng Snohomish. Site na pag-aari ng Snohomish County Health Department.

Disenyo ng Site Ni Super Charge Marketing