Report Use of Narcan/ Naloxone - Snohomish Overdose Prevention

Ngày quá liều (hoặc khi được quản lý) *

Đã sử dụng bao nhiêu liều? *

Giới tính người nhận Naloxone

Tuổi người nhận Naloxone

Người nhận Naloxone Chủng tộc / Dân tộc

Zip Mã quá liều

Loại địa điểm

Nếu bạn chọn khác, vui lòng ghi rõ ở đây. Vui lòng thêm bất kỳ thông tin nào khác mà bạn muốn thêm cho loại vị trí tại đây.

Tên của bạn

Email của bạn *

Ai đã quản lý naloxone? *

Nếu bạn chọn khác, vui lòng ghi rõ ở đây.

Bạn lấy bộ Naloxone ở đâu? *

Nếu bạn đã chọn hiệu thuốc hoặc khác, vui lòng ghi rõ ở đây.

Thỏa thuận quy định chung về bảo vệ dữ liệu *

Tôi đồng ý để Khu Y tế Snohomish và Quận Snohomish liên hệ với tôi khi có các câu hỏi tiếp theo và chia sẻ thông tin không nhận dạng được với các đối tác của nó và công chúng.

mã ngẫu nhiên *

=

Báo cáo việc sử dụng Narcan / Naloxone